[별지 제1호서식]

장례식장 사용(변경) 신청서
신 청 자 (유 족)	성 명			주민등록 번 호		-
	사망자와 의 관계			연 락 처
	주 소
사 망 자 현 황	성 명			주민등록 번 호		-
	주 소
	사망일시	년 월 일 시 분		사망사유		병사□,사고사□,기타□
	장 소			구 분		관내□, 관외□
기타사항	빈 소	호실	빈소추가		호실		안치실	호
	빈 소 사용기간	년 월 일~ 년 월 일~	발인일자		년 월 일		장지
변경사항 (변경사유)
※ 사망진단서 또는 사망증명서를 입관전까지 제출하셔야 합니다. 홍천군 장례식장 설치 및 운영 조례 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 사용(변경) 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 : (서명 또는 날인) 홍천군수 귀하

[별지 제2호서식]

장례식장 사용(변경)승인서

신 청 자	성 명		주민등록번호
	주 소
	전화번호		사망자와의관계
사 망 자	성 명		주민등록번호
	주 소		사 망 장 소
승인내용	안 치 실	호실	년 월 일 ~ 년 월 일
	빈 소	호실	년 월 일 ~ 년 월 일
변경사항
홍천군 장례식장 설치 및 운영 조례 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 사용(변경)을 승인합니다. 년 월 일 홍 천 군 수