■ 군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]

보상금 신청 위임장

위임받은

사람

성명

생년월일

주소

휴대전화번호 또는 전화번호

「군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률 시행령」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조제3항에 따라 보상금 신청에 관한 모든 권한을 위임합니다.

년      월      일

위임자

성명

□

주민등록번호

주소

휴대전화번호 또는 전화번호

확 인 서

위 위임자는

[  ]이민 등 국외체류

중 임을 「군용비행장ㆍ군사격장

[  ]입원

[  ]교도소 등에 수용

[  ]그밖의경우

소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률 시행령」 제14조제1항제3호에 따라 확인합니다.

년      월      일

확인기관의	장 직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]