홍천사랑 상품권 환전한도액 초과신청서
신청인	상 호						업 종 및 취 급 품 목
	대 표 자						홍천사랑상품권 지 정 번 호		홍천군 - 호
	사 업 자 등록번호						사업장 전화 : (휴대폰 : )
	사 업 장 주 소
환전금 입금계좌
은행명					계좌번호					예금주명 (가맹점주)
□ 한도 초과 요청
◦상품권 환전요청액								만원
◦월평균 매출액(※직전분기 3개월)								만원
□ 한도 초과 사유(간략하게 작성) -
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 성명 (서명 또는 날인) 홍천군수 귀하
첨부서류				◦업소의 평균 매출을 증명할 수 있는 매출금액 증빙서류 예) 부가가치세과세표준증명원 등
주의사항				□ 수집된 개인정보는 상품권 관련 금융기관 등에 제공되며, 가맹점 등록 취소 후 최장 5년까지 보관 및 처리될 수 있음 □ 위 기재 항목에 대해 고의로 누락이나 허위로 기재할 경우에 관계 규정에 따른 제재를 받을 수 있음

개인정보 수집·이용 동의서

홍천사랑상품권 가맹점 신청과 관련하여 ｢개인정보 보호법｣ 제15조의 규정에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 하오니 내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

수집 항목	- 사업자 기본사항 (성명, 성별, 생년월일, 휴대전화번호, 대표자주소, 계좌번호)
수집 목적	- 홍천군 홍천사랑상품권 가맹점 관리 - 홍천군 홍천사랑상품권 가맹점 지정, 변경 및 해지, 환전한도액 초과 신청 - 홍천사랑상품권 상품권통합관리시스템 내 가맹점 정보 등록 가맹점의 환전 신청 시, 판매대행점(금융기관)과의 업무 위탁
보유․이용 기간	- 가맹점 해지 시 - 사업완료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 홍천사랑상품권 가맹점 등록을 할 수 없어 등록에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (동의함 □  동의하지 않음 □)

년     월     일

	업체명
	대표자 성명		(서명 또는 인)

홍천군수 귀하