[별지 제7호 서식]

홍천사랑 상품권 가맹점 지정 변경(해지) 신청서 (가맹점 번호 : 홍천군 - 호)
신청인	대표자			생년월일 성 별		( 남, 여 )
	상 호			사 업 자 등록번호
	사업장 소재지			전화번호 : (휴대폰 : )
	주 소
신청 사항		변 경 전			변 경 후
변경 (해지) 사유
「홍천군 홍천사랑상품권 발행 및 운용 조례 시행규칙」제3조제3항에 따라 홍천사랑상품권 가맹점 지정 변경(해지)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 홍천군수 귀하
첨부 서류		변경신청 시 1. 가맹점 지정서 원본. 2. 변경사항을 증명할 수 있는 서류(사유 발생일로부터 30일 이내 신청)
		해지신청 시 1. 가맹점 지정서 원본

개인정보 수집·이용 동의서

홍천사랑상품권 가맹점 신청과 관련하여 ｢개인정보 보호법｣ 제15조의 규정에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 하오니 내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

수집 항목	- 사업자 기본사항 (성명, 성별, 생년월일, 휴대전화번호, 대표자주소, 계좌번호)
수집 목적	- 홍천군 홍천사랑상품권 가맹점 관리 - 홍천군 홍천사랑상품권 가맹점 지정, 변경 및 해지, 환전한도액 초과 신청 - 홍천사랑상품권 상품권통합관리시스템 내 가맹점 정보 등록 가맹점의 환전 신청 시, 판매대행점(금융기관)과의 업무 위탁
보유․이용 기간	- 가맹점 해지 시 - 사업완료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 홍천사랑상품권 가맹점 등록을 할 수 없어 등록에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (동의함 □  동의하지 않음 □)

년     월     일

	업체명
	대표자 성명		(서명 또는 인)

홍천군수 귀하